ניטור קורונה מטופל/ת יקר/ה אנו עושים כמיטב יכולתנו לשמור על בריאותך, בריאות יתר מטופלינו ובריאות הצוות הרפואי. אנו מקפידים על נהלי ניטור זיהומים והיגיינה מחמירים, בימים כתיקונם ובעת הזו במיוחד. הנך מתבקש/ת למלא את השאלון הבא ( כל השדות חובה ) : האם מישהו מבני משפחתך נמצא בבידוד ? כןלא האם היית בקשר ישיר עם אדם חולה ב- COVID 19 (קורונה) ב 14 הימים טרם הגעתך למרפאה? כןלא האם הנך סובל/ת מחום או סבלת מחום היום או ב 14 הימים האחרונים טרם הגעתך למרפאה ? כןלא האם היית חולה במחלה הכוללת שיעול ב 14 הימים טרם הגעתך למרפאה ? כןלא במידה והתשובה חיובית לאחת השאלות, מומלץ להימנע מקבלת טיפול היום ועד סיום תקופה של 14 ימים. באישור ושליחת טופס זה הריני מצהיר/ה וחותם/חותמת, כי הפרטים שמסרתי לעיל נכונים והנני מסכים לקבל טיפול. אני מודע/ת לכך שבמידה ולא נמסרו פרטים נכונים האחריות מוטלת עלי. Δ
